Experiência clínica no tratamento da dor crônica – Entrevista transcrita com a Dra. Danielle Smaniotto

Laura: Boa tarde! Tudo bem?

Hoje vamos ouvir a experiência de uma médica que atua na linha de frente com pacientes que sofrem com dores crônicas, sendo muito recorrente uma delas: a nossa temida enxaqueca.

Para essa conversa, eu convidei a Dr.ᵃ Danielle Smaniotto, médica formada na Unila e com experiência em SAMU e emergências.

Laura: Boa tarde, Danielle!

Dr.ᵃ Danielle: Boa tarde! Tudo bem?

Laura: Dani, eu queria te perguntar: qual medicação você vem adotando no seu protocolo para pacientes que chegam à clínica com enxaqueca? Qual medicamento tem dado um bom resultado na sua prática, que você vem observando?

Dr.ᵃ Danielle: Tá, essa pergunta… bom, eu vou dar uma introduzida. Cada paciente tem que ser olhado de uma maneira única. Os tratamentos são geralmente individualizados, porque a enxaqueca em si, é claro, depois que você fecha o diagnóstico, você precisa entender quais são os gatilhos que levam o paciente a ter essa enxaqueca.

A enxaqueca a gente sabe que existe com aura e sem aura, e esses gatilhos precedem geralmente a aura. Então é muito amplo te falar: “olha, chegou um paciente agora, paciente Laura, ela está numa crise de enxaqueca aguda, e para Laura eu vou prescrever 1g de dipirona, vou colocar um anti-inflamatório, vou iniciar um anticonvulsivante”. Não. Preciso olhar você de uma forma integral, entender toda a tua história clínica primeiro.

Como são os teus sintomas? Porque tem pacientes que têm alguns sintomas, outros têm outros. O que te levou a ter aquela crise de enxaqueca, para eu poder começar o seu tratamento. É muito individualizado.

Mas, no geral, a gente tem a crise aguda de enxaqueca, que costumo manejar mesmo com analgésicos simples: uma dipirona 1g, um paracetamol, um anti-inflamatório, os próprios triptanos, isso nas crises de enxaqueca aguda.

Agora, quando a gente fala de enxaqueca crônica, o tratamento não é da crise aguda. Aí que a gente tem que pensar e ter um olhar mais amplo, porque a fisiopatologia da enxaqueca mostra que o paciente tem uma desordem neuronal. Acontecem muitas alterações ali no córtex, sensibilização de tálamo, hipotálamo, sendo liberada uma substância chamada GRP5. Essa substância pode ser modulada, existem medicamentos e análogos para ela.

Mas enfim, o que faço com esses pacientes é tentar entender um pouquinho, pegar uma linha de raciocínio. Aí entra muito a questão da história, o que ele vai me contar. O exame clínico também é sempre feito juntamente com uma história bem detalhada. Escuto bem o que o paciente tem para me falar para poder observar.

Digamos que um paciente entre e me diga: “olha, doutora, a minha dor inicia quando eu começo a correr”. Os betabloqueadores são bastante usados na enxaqueca crônica, mas nem todo paciente tem boa tolerância para começar usando um betabloqueador. Mas aí você vai pegando sinais. Esse paciente que fala “minha dor começa quando eu corro, quando faço atividade aeróbica”, a gente sabe que isso aumenta um pouco a frequência cardíaca, então, nesse paciente, um betabloqueador está mais indicado.

O topiramato é um anticonvulsivante. A gente sabe que acontece ali no cérebro um mecanismo de descarga neuronal, mais ou menos como o que ocorre quando o paciente tem uma crise convulsiva. Mas o topiramato é uma medicação que exige atenção: depende muito do trabalho do paciente, porque é uma medicação que dá muita tontura e muito sono.

Então, com uma boa escuta, você consegue alinhar melhor o que será ideal para manter um tratamento crônico. A gente tem também como opção o ácido valproico, além do topiramato, mas é claro que sempre tentamos fazer a “escadinha”, tudo baseado em estudos.

Estamos falando agora de medicação, analgésicos e anti-inflamatórios nas crises mais simples. Já na modulação da dor crônica, porque quando falamos de enxaqueca sabemos que não tem cura e que ocorre uma dessensibilização do sistema nervoso central, por fim, com a dor crônica isso acontece, e precisa haver uma modulação. Muitos pacientes respondem bem aos tricíclicos, aos próprios antidepressivos, inibidores da recaptação da serotonina, dopamina e noradrenalina.

Gosto muito de usar os tricíclicos, principalmente a amitriptilina, começar numa dose mais baixa. É uma das medicações que eu mais gosto de usar, até a amitriptilina aliada ao tratamento da dor crônica.

E aí você também tem o “feeling” do paciente que tem uma queixa mais ansiosa, um gatilho de estresse, ansiedade, depressão. Você vai vendo, de paciente para paciente, o que realmente vai agregar mais no tratamento.

Então, temos uma gama de coisas para oferecer, além de medidas medicamentosas e não medicamentosas: terapia, TCC, yoga, eu sou apaixonada pelo yoga, mindfulness, meditação. Esse tipo de coisa ajuda muito. A acupuntura também ajuda bastante na dessensibilização e na inflamação crônica.

Tem bastante coisa para ser feita, basta ser bem feita. Muitos pacientes acabam sendo subtratados, e outros acabam não buscando atendimento especializado.

Uma coisa que acontece muito na prática clínica, antes mesmo de eu fazer medicina da dor, é ver o uso de opioides, tramadol, codeína, para enxaqueca. Não dá, não pode. Não é uma medicação, com evidência, não é eficaz, pode até piorar a dor. Mas ainda vemos muito isso sendo feito.

Enfim, tudo se resume a uma anamnese bem feita. Cada paciente é único e individual no tratamento. Temos muita coisa para oferecer.

Além disso, eu ainda não trabalho com bloqueios nem com o protocolo PREEMPT. Existe certa evidência: o bloqueio, claro, para tirar o paciente de uma dor aguda, é fenomenal. O protocolo PREEMPT, que usa a toxina botulínica, também tem boa evidência e é ótimo. Eu ainda não trabalho com ele, mas tem muita coisa para ser feita.

Acredito que tenha deixado um pouquinho claro, mas é basicamente isso. A gente divide entre a fase aguda, nas crises, e a enxaqueca crônica.

Então, na fase aguda, eu falei dos triptanos, que a gente ainda vê pouco sendo usados. Tenho atendido bastante agora. Hoje de manhã mesmo, de plantão, atendi uma das últimas pacientes na clínica. Ela me disse: “ah, eu tô com enxaqueca”. Perguntei: “você já tem diagnóstico?” e ela respondeu “sim, tenho”.

“Mas me fala como é a tua dor.” Ela descreveu: “é uma dor de um lado da cabeça, pulsátil, tenho sensibilidade à luz, a cheiro.” Realmente, bateu as características da dor que você usa para fechar o diagnóstico.

A partir do momento que a pessoa tem mais de quinze episódios por mês, por mais de três meses, com duração mínima de quatro horas por dia, dá para confirmar o diagnóstico.

Mas quando fui ver o tratamento, percebi que não estava adequado. E, mesmo não estando em um cenário de emergência, eu não me aguentei, já mexi na medicação crônica dela também. Além de ajustar a medicação para dor aguda, com o que tínhamos disponível, porque existe isso: trabalho em consultório e no SUS.

No SUS temos um pouco de restrição com algumas medicações, então precisamos trabalhar com o que temos. Mesmo assim, conseguimos fazer um tratamento mais adequado, sem recorrer a tramadol, codeína e medicações que não trazem boa resolutividade.

É mais ou menos isso.

Laura: E esse medicamento que você falou é ame... ame o quê? Triptilina?

Dra. Danielle: Amitriptilina.

Laura: Isso! Você já atendeu alguém que teve alguma reação adversa? E como você lidou com isso? Aí você maneja pra outro que é do mesmo tipo, parecido?

Dra. Danielle: Então, a amitriptilina, olha... tem uma reação dela que é bem comum: o pessoal ganhar peso. O paciente ganha peso com amitriptilina. Muitos pacientes acabam dizendo “ai, doutora, eu tô bem e tal, a dor melhorou, aumentamos a dose, comecei a melhorar... e comecei a ganhar peso”.

Daí acaba que, quem quer ficar ganhando peso, né?, é uma das reações adversas da amitriptilina. Por isso, eu gosto muito da duloxetina e da desvenlafaxina também. São as duas que eu mais uso quando vem essa questão relacionada à amitriptilina.

Geralmente, com a duloxetina e a desvenlafaxina eu não vejo muita reclamação. Mas com a amitriptilina aparece bastante essa queixa do aumento de peso.

No SUS, é o que a gente tem. Então, no particular, eu falo: “olha, a gente tem tal opção, tem a duloxetina, tem a desvenlafaxina, a gente pode trocar assim, assado”. Mas no SUS, quando o paciente não tem condições de pagar por uma medicação mais cara, muitos falam: “não, eu prefiro ficar sem dor e controlar alguma outra coisa aqui e ali do que ficar tendo dor”.

Então, tem muito disso também.

Laura: Vamos falar, assim, na prática da clínica mesmo, no consultório. É interessante eu, enquanto paciente que sofro de enxaqueca ou de uma doença crônica, levar exames para que a doutora faça uma boa anamnese?

E que exames seriam esses? O que seria bom levar de informação pra minha médica ter o panorama completo e poder me dar um tratamento mais direcionado?

Dra. Danielle: Então, se você já passou por uma consulta anterior, o que acontece muito na prática clínica, é que o paciente com dor já passou por vários médicos e, às vezes, ainda não resolveu a dor dele. Então, ele já tem vários exames feitos, mas ainda não encontrou um tratamento adequado pra aquela dor.

O ideal é levar tudo que já foi pedido e realizado, principalmente se você já fez exames de imagem, porque a gente sempre tem que lembrar das causas secundárias também: descartar tumores, malformações, complicações infecciosas, até hemorragias. Quadros de AVC podem mostrar alterações em tomografia e ressonância que levem a outras doenças e estejam causando essa dor de cabeça.

Então, ressonância magnética, tomografia de crânio e exames laboratoriais são muito importantes. Existem algumas vitaminas com estudos que demonstram correlação com a dor, como a vitamina D. Eu reponho bastante vitamina D em pacientes com níveis baixos, porque realmente vejo que contribui para a dor de cabeça e a cefaleia.

Tudo que você tiver de exame ajuda. Marcadores inflamatórios, por exemplo, são muito bons de avaliar, PCR e VHS. O metabolismo é um conjunto, então esses exames ajudam a explicar muita coisa.

Se o paciente tem alguma doença metabólica mal controlada, como diabetes descompensada, doença renal crônica mal manejada ou problemas hormonais, tudo isso pode estar associado. Um dos gatilhos para enxaqueca são justamente os desajustes hormonais.

Por isso, se você tem exames hormonais recentes, é importante levar para analisarmos se estão dentro dos limites da normalidade. Tireoide também é fundamental: TSH, T4 livre e T3 para avaliar sua função. A tireoide é uma glândula que tem um poder incrível de desorganizar muita coisa no metabolismo.

Então, é bem interessante sempre pedir e levar perfil hormonal, exames de imagem, marcadores inflamatórios e vitaminas. São os que eu mais gosto de ver. E, se o paciente não tem, claro, eu mesma vou solicitar.

Laura: E quais perguntas, assim, você faz pro paciente numa consulta que está tratando dor crônica com você? Quais perguntas você, Danielle, médica, adotou como parte fundamental da sua anamnese?

Dra. Danielle: Tá, então assim: a primeira coisa, quando o paciente senta na minha frente no consultório, eu gosto de dizer: “me conte tudo, tudo o que está acontecendo, tudo o que aconteceu”.

Porque, se você adota primeiro um questionário e vai fazendo as perguntas para o paciente responder, você acaba tirando um pouco da liberdade dele de falar o que realmente está acontecendo. Então, eu acredito que a escuta ativa vem em primeiro lugar. Você escuta tudo o que o paciente tem pra falar.

Muitas vezes, você pergunta “como é essa tua dor?”, mas tem pacientes que não conseguem se expressar muito bem, e outros que falam, falam e acabam te respondendo tudo o que você queria ouvir, sem que você precise direcionar tanto.

Não seria manipular, mas quando você pergunta “você teve náusea?”, ele responde “sim, tive náusea”, e às vezes nem lembra se teve mesmo. É por isso que é importante ouvir primeiro o paciente, porque, quando você vai perguntando item por item, ele pode acabar respondendo de forma automática, “ah, e quando vê luz?”, “ah, também tenho esse sintoma”, e assim por diante.

Então, eu acho interessante deixar o paciente falar primeiro e, depois, entrar com perguntas mais específicas, para poder classificar, fechar critérios e entender melhor as características da dor.

Se o paciente não souber dizer se é uma dor pulsátil, em pontada, em queimação ou pressão, aí, sim, eu guio um pouco mais. Mas gosto de ouvir tudo primeiro, essa parte da queixa e da doença atual.

A gente divide a anamnese em história da doença atual, onde o paciente conta tudo o que está acontecendo agora, e história mórbida pregressa, com tudo o que ele já teve: cirurgias, comorbidades, medicações de uso contínuo, alergias. Tudo isso é muito importante.

Gosto de saber desde o primeiro dia que ele teve dor até a última crise: o que mudou, o que ele fez, qual medicação tomou, se procurou atendimento, o que foi administrado, como se sentiu, se funcionou, se não funcionou, o que seguiu de orientação e o que não deu certo.

Então, todo esse histórico, do começo ao fim, eu gosto de ouvir. É mais uma escuta ativa.

E, claro, a gente sempre avalia a localização da dor, o caráter, o tempo de duração, os sintomas associados. Enfim, tudo meio que se resume nisso.

Laura: E você faz algum exame clínico na sua consulta?

Dr.ᵃ Danielle: Faço. Nessa questão voltada à enxaqueca, gosto geralmente de testar os pares cranianos. Começo ali pelo olfatório e vou até o hipoglosso. Testo também o acessório, que envolve o esternocleidomastoideo e o trapézio.

Então, vou avaliando musculatura, sensibilidade, motilidade ocular e acuidade visual com o teste de Snellen. Testo toda essa parte dos nervos cranianos, que considero muito interessante na avaliação da enxaqueca.

Também avalio a questão do equilíbrio, que envolve pares cranianos. Pacientes que apresentam alterações de marcha ou desequilíbrio passam por testes específicos: verifico se conseguem se manter em pé, dobrar a perna, caminhar.

São vários testes que envolvem ouvido, olhos, equilíbrio, membros, além da musculatura da língua, da face e da sensibilidade. Acho que esses são os mais importantes.

É claro que o paciente é visto na totalidade, faço escuta cardíaca, escuta pulmonar e até avaliação do tempo de enchimento capilar. Sou uma pessoa que gosta de ver tudo, de fazer um exame da cabeça aos pés.

Mas, nessa questão da enxaqueca, é muito interessante testar os pares cranianos.

Laura: Nossa, que legal, nunca tinha ouvido falar desse exame. E como você comentou nos bastidores que recentemente teve uma experiência com telemedicina, até de madrugada, como é que você adequa esse tipo de atendimento?

Porque, daí, não é possível fazer esse exame. Mas como você adapta o seu atendimento à telemedicina, que agora tem crescido muito e é um caminho que as pessoas podem buscar para tratamento?

Dra. Danielle: Exatamente. Essa semana eu tive um chamado, acho que foi depois da meia-noite, inclusive. Se não me engano, eu estava acordada por coincidência e um colega estava passando mal, então pude ajudar.

A telemedicina é um facilitador incrível de acesso. Você se comunica ali, faz uma escuta ativa, ouve o paciente, e isso não deixa de ser uma anamnese completa e bem feita. É possível escutar todas as queixas, observar o paciente, avaliar a face, perceber expressões de dor.

O que não dá pra fazer é uma ausculta, por exemplo. Nesse caso específico, o paciente tinha queixa de odinofagia, dor de garganta. Posso até pedir pra ele abrir a boca e mostrar, mas avaliar uma placa é algo difícil.

Agora, na questão da enxaqueca, consigo adaptar bem. Já atendi pacientes por telemedicina, lembro de uma paciente no Rio Grande do Sul, em Gramado, e alguns testes dos pares cranianos dá pra fazer por vídeo.

A sensibilidade é mais subjetiva, claro. Mesmo no consultório, o paciente responde “sim” ou “não” quando você pergunta se sente frio, calor, dor, então por vídeo é parecido. Dá pra avaliar motricidade ocular, expressão facial, até questões olfatórias, de forma limitada, mas possível.

Não parei pra estudar quantos por cento do exame físico fica comprometido, mas sabemos que ausculta pulmonar e cardíaca não dá pra realizar. Ainda assim, dá pra avaliar muita coisa: um paciente com suspeita de AVC, por exemplo, peço pra sorrir, levantar os braços, e se um lado não responde, já é um dado importante.

A telemedicina permite fazer muitos diagnósticos ou, pelo menos, direcionar bem o raciocínio clínico. Trabalhei bastante com telemedicina no ano passado, e este ano também têm surgido atendimentos. Acho uma ferramenta impecável, que está crescendo muito, e que permite atender pessoas em qualquer lugar do mundo.

Já atendi pacientes nos Estados Unidos, na Inglaterra, no Rio Grande do Sul, e aqui em Foz. E não deixa de ser um bom atendimento. A partir do momento em que você está aberto a ouvir e faz uma anamnese completa, o cuidado é o mesmo.

Às vezes, até se tem mais foco. Não sei explicar bem, mas quando você está em casa, tranquilo, sem aquele movimento do consultório, porta abrindo, telefone tocando, gente entrando, parece que a escuta fica até mais ativa.

Tenho percebido isso em várias consultas: mesmo sendo uma comunicação à distância, é uma experiência muito rica. A telemedicina é uma ferramenta excelente e ajuda muita gente que está longe, que busca um especialista e não tem na cidade onde mora.

Por exemplo, se o paciente quer consultar com um neurologista que só atende em São Paulo, teria que pagar passagem, hospedagem, deslocamento. Com a telemedicina, ele tem acesso ao profissional sem tudo isso.

Então, realmente, facilita muito tanto para os profissionais que atendem quanto para os pacientes que precisam de acesso. É algo muito bom, que ajuda demais.

Laura: Sim, com certeza. O ambiente é controlado, então obviamente você consegue estar muito mais atenta. Eu não tinha pensado nisso, mas realmente faz todo sentido.

E em Curitiba… eu tenho familiares idosos que moram lá, e realmente a telemedicina durante a pandemia em Curitiba foi algo digno de exemplo para outros municípios do Paraná.

A minha avó e o meu avô fizeram todas as consultas assim, a rapidez, a organização da prefeitura, foi algo que me chamou atenção. Em contraste com a cidade de onde eu venho, Foz, achei admirável a forma como tudo foi organizado.

Ainda mais para o público idoso, que precisa de atendimento rápido, tem várias condições pra manejar e quer resolver logo.

E, Dani, o que te levou a buscar a especialização em dor crônica?

Dra. Danielle: Tá, vamos lá. Eu fiz clínica médica no Hospital Municipal de Foz do Iguaçu. Quando decidi seguir essa área, eu ainda estava muito influenciada pela pandemia da Covid-19. Eu queria pneumologia, porque passei um ano inteiro vendo pulmão.

Naquele período, a gente só via pneumonia por SARS-CoV, pneumonias bacterianas sobrepostas, pacientes evoluindo com TEP, fibrose, pneumotórax… tudo girava em torno do pulmão. Então, não tem como eu estar hoje em um ambiente de trabalho e ouvir “TEP” sem acender um alerta. Foram experiências muito marcantes.

Naquele ano, tudo era pulmão, pneumonia, TEP, pneumotórax, todas as complicações que o Covid trazia. Um raio X de tórax, pra mim, até hoje, é uma das coisas mais lindas que existem. Eu gosto muito dessa área.

Mas a dor crônica entrou na minha trajetória de outro jeito. Durante a residência, começaram a aparecer muitos casos de neurologia clínica pra mim, e não eram casos simples, eram doenças raras. Do começo ao fim da residência, a maioria dos casos que apresentei eram neurológicos, e acabei me apaixonando pela neuro.

Quando terminei a residência, pensei: “é isso, quero neurologia”. Só que naquele momento eu não podia fazer. Não era o momento certo pra uma subespecialização, e a neurologia, pra ajudar, não é uma sub da clínica, é acesso direto. Ou seja, eu teria que estudar tudo de novo: pediatria, ginecologia, tudo desde o início.

Então, pensei no que eu poderia fazer que unisse essa paixão pela neuro com algo viável no momento. E percebi que dor crônica é uma das queixas mais prevalentes tanto em pronto-socorros quanto em ambulatórios.

A medicina da dor envolve muito a neurologia. E como a maioria das queixas em ambientes hospitalares ou ambulatoriais está relacionada à dor, decidi fazer uma pós-graduação em medicina da dor. Isso agregaria muito ao meu atendimento, tanto em pronto-socorro quanto em consultório.

E realmente agregou. Quando você começa a estudar a dor, entende a diferença entre uma dor periférica e uma dor central, e como isso muda completamente a forma de manejar o paciente.

A medicina da dor surgiu dessa mistura: a paixão pela neurologia, a prevalência da dor crônica e a vontade de oferecer um cuidado melhor. Eu via muitos pacientes mal manejados, que voltavam sempre com as mesmas queixas, “minha dor lombar voltou”, “minha dor na cervical voltou”, e percebia que, se aquilo não fosse bem ajustado, eles nunca melhorariam.

Quando você entende que uma constipação pode piorar a dor crônica, que uma cervicalgia pode causar uma cefaleia, você passa a olhar o paciente de forma muito mais ampla.

Então, foi isso que me motivou: querer melhorar a qualidade de vida desses pacientes que convivem com dor.

Laura: Olha só, não pôde fazer neuro, mas deu um jeito de entrar nela, e ainda por uma pós! Nossa, com certeza isso te dá outra vivência, outra expertise pra lidar, talvez até de um modo que nem todo neurologista tenha.

E além dos medicamentos, você comentou que tem essa visão dos gatilhos do paciente. Tirando o cenário da crise, quando o paciente já tentou vários medicamentos e nenhum conseguiu trazer uma boa remissão ou espaçar as crises, que outras estratégias não medicamentosas você costuma indicar?

O que a sua prática tem te mostrado que é eficaz e que você recomenda pros seus pacientes?

Dra. Danielle: Tá, primeira coisa: hidratação. Ver como está a hidratação desse paciente e a dieta dele. Se é uma dieta que está inflamando muito, então ajustar a alimentação, às vezes com uma nutricionista, ou com uma nutróloga, dependendo do caso.

São dois pilares: dieta e hidratação. E junto deles, atividade física. Então, começo por aí. Outra coisa que eu gosto muito é da escuta, de observar o paciente. Às vezes, só nessa conversa, você já percebe que ele está inflamado, que não se hidrata bem, que não pratica atividade física.

Mas também tem aqueles pacientes que já estão bem ajustados nesses pontos. Aí entram outras estratégias: terapia, yoga, meditação, tudo vai do perfil do paciente. São práticas que eu gosto de indicar.

A acupuntura também é algo que costumo recomendar, porque ajuda muito.

Pensando em medidas não medicamentosas, essas são as que mais valorizo. São pilares mesmo: hidratação, dieta, exercício físico e, junto disso, terapia, que, na minha opinião, todo mundo deveria fazer. Terapia é boa pra tudo. Acho lindo, e gosto muito de indicar.

Laura: É, e a dieta e a hidratação são coisas que estão ali, acessíveis. A pessoa não precisa comprar nada, literalmente, só ter disciplina pra se hidratar.

Eu também tenho muito problema com hidratação, mas é algo que faz toda a diferença. E a nutrição, criar o hábito de incluir alimentos saudáveis, é fundamental, porque a inflamação está por trás de muitas doenças que a gente pode evitar, com certeza.

E na sua prática, você se formou na pandemia, então deve fazer uns cinco anos, nesse tempo, já formada em um cenário tão atípico, o que os livros de medicina não te ensinaram, e que você aprendeu na vivência com pacientes que sofrem de dor crônica?

Dra. Danielle: Olha, o que os livros não me ensinaram… foi muita coisa. Foi um período exaustivo, sem dúvidas uma fase muito intensa da minha vida. Ter me formado durante a Covid foi transformador.

Eu até tatuei isso em 2020, é um “2”, um pulmão e uma borboleta, porque simboliza a transformação que vivi. A gente viu muita gente morrendo, muita dor, e teve que aprender não só medicina e emergência, mas também a lidar com a morte, com a comunicação difícil, com o luto de perder pacientes, tudo isso em um único ano.

E um ano que era pra ser o começo, uma escadinha de aprendizado, virou um mergulho direto no caos.

O que os livros não ensinam é que cada paciente é único. Livro dá muita “receita de bolo”: diz que tal tratamento é assim, que você faz isso e depois aquilo, que a fisiopatologia é essa, que o paciente vai ter tal manifestação e tal reação adversa. Mas na prática não é assim.

Nem todo paciente evolui do mesmo jeito, nem apresenta os mesmos sintomas, nem responde às medicações da mesma forma.

Na prática clínica, você aprende que precisa modular o atendimento. Claro, nada mirabolante, sempre com base em evidências, mas entendendo que cada pessoa tem um jeito, uma história, uma resposta.

Se você para pra fazer uma escuta ativa, consegue enxergar o que aquele paciente realmente precisa pra oferecer um atendimento adequado e melhorar a qualidade de vida dele.

Então, acho que é isso: desenvolver esse feeling de sentar, ouvir, observar, analisar e estudar constantemente. Manter o conhecimento atualizado, mas sem perder a sensibilidade.

Porque medicina não é sentar como uma máquina e fazer tudo de forma prática e cômoda pra resolver rápido. É estar presente, se doar, ouvir, entender e fazer o melhor dentro da realidade de cada paciente.

Laura: Então, recentemente eu estava vendo um dado que dizia que, em média, um paciente com doença crônica leva cerca de 17 anos pra receber um tratamento realmente eficaz.

Na sua vivência, por que você acha que demora tanto pra esse paciente buscar um especialista pra tratar a dor dele? E por que é tão difícil encontrar o tratamento adequado pra cada pessoa?

Dra. Danielle: O que eu acho que acontece muito é que os pacientes demoram demais pra procurar atendimento, principalmente quando falamos de enxaqueca e cefaleias. Porque pensam: “ah, é só uma dor de cabeça”.

Aí tomam um paracetamol, uma dipirona, a dor melhora por algumas horas ou dias, e ficam nisso por anos, tomando anti-inflamatório, ibuprofeno, e não buscam ajuda especializada.

A cefaleia é uma queixa muito comum em várias doenças: resfriado, sinusite, infecção, até dengue. Então o paciente acaba associando a dor de cabeça a qualquer coisa, “ah, tô estressado”, “tô cansado”, e não dá a devida importância, se automedicando e deixando o tempo passar.

A automedicação é um problema. A falta de busca por ajuda é outro. E mesmo quem procura atendimento, muitas vezes, tem dificuldade com a aderência ao tratamento.

A gente orienta: “precisa melhorar a dieta, fazer atividade física, nem que seja leve, duas ou três vezes por semana”. O paciente volta e você vê que não melhorou o estilo de vida, não mudou a alimentação, não está se exercitando, não está se hidratando direito.

Aí tentamos ir devagar: “calma, vamos um passo de cada vez, melhorando aos poucos”. Mas muitos pacientes têm dificuldade em fazer essas mudanças.

Outro ponto é que muitos não gostam de tomar remédio. A gente já percebe na consulta: “ai, doutora, eu odeio tomar remédio”. E aí você já sabe que o manejo medicamentoso vai ser mais difícil.

Então começo leve: “tá, e você gosta de fazer terapia? O que acha de tentar uma meditação, acupuntura?”. E vou ajustando, vendo como o paciente responde, o que ele aceita melhor.

Porque se você chega já prescrevendo três medicamentos pra alguém que acabou de dizer que odeia remédio, a adesão vai ser mínima. Tem que começar devagar, com uma dose pequena, observar e combinar com medidas comportamentais, não só medicinais.

A dor crônica não é simples. É uma modulação do sistema nervoso central, e envolve muitos fatores. A dieta é um deles, mas não basta só isso.

O paciente pode se hidratar, fazer atividade física, melhorar a alimentação, fazer terapia, mas às vezes precisa sim de um medicamento pra ajudar na recaptação de neurotransmissores, equilibrar o sistema nervoso, corrigir esse desarranjo neuronal.

E aí entra outro problema: a adesão. “Ah, tomei ontem, tomei semana passada”, mas é uma medicação que precisa ser tomada todos os dias. Senão, não faz efeito. Às vezes leva quinze dias pra começar a agir, dois meses pra sentir diferença.

Então o paciente toma um dia, não sente melhora e para. Isso acontece muito. Tomam conforme querem, e aí o tratamento não evolui.

Não é fácil lidar com dor crônica. É um processo que exige paciência, consistência e acompanhamento contínuo.

Laura: É, a adesão é o mais importante. A pessoa precisa querer se cuidar, não necessariamente se livrar da doença, mas saber controlar. Como não tem cura, o foco é o controle, a remissão é o ideal, mas, se não for possível, manter o controle já é um grande avanço.

E, Dani, conta um pouco da sua experiência e da sua formação. Como foi estudar na Unila, como você avalia sua faculdade de medicina, depois a residência no Hospital Municipal de Foz do Iguaçu, e agora a sua pós, que já está nos últimos meses.

Faz um panorama pra gente, porque eu achei muito interessante conhecer a sua trajetória.

E também fala um pouco da sua experiência no SAMU, gente, pra quem não sabe, a Dani trabalha no SAMU! Ela faz umas cargas horárias bem intensas, me contou nos bastidores... ela gosta mesmo é de adrenalina! Conta aí pra gente, por favor!

Dra. Danielle: Tá, então… vou contar um pouco desde o começo, porque acho que essa parte da administração tem muito a ver com a Danielle médica. A Danielle médica é muito gestora. Quando eu pego um paciente, seja ambulatorial ou hospitalar, eu sempre lembro dos conceitos de eficiência e eficácia. É claro que medicina não é matemática, mas isso ficou muito enraizado em mim.

Isso me ajuda a querer ver o desfecho, a melhora do paciente, a fazer tudo o que posso pra alcançar aquele resultado. A gente sabe que faz o melhor e que nem sempre tudo será possível dentro da medicina, mas quando você tem esse perfil resolutivo, sabe que, se fizer bem feito, o resultado vem. Gestão médica é algo que eu acho muito legal, e acabei misturando isso com a medicina.

Lá atrás, eu fiz Administração e me formei em 2009. Comecei Medicina em 2014. Na época, o curso ainda não existia na Unila, entrei em 2016, quando abriu. Foi um sonho pra mim poder fazer medicina na minha cidade. Foi muita coincidência: eu decidi cursar e, de repente, abriram o curso em Foz. Não precisei sair pra longe.

Entrei em uma turma muito especial, que eu digo até hoje que foi um encontro de almas. Fiz grandes amigos, que carrego comigo até hoje. A gente se apoia sempre. Foi uma formação muito rica.

Durante o curso, decidi fazer tudo ao mesmo tempo: construir uma casa, ter filhos e, ainda por cima, descobri um problema de saúde. Foram muitas coisas acontecendo juntas. Por isso, o suporte da minha turma foi essencial.

O curso era novo, e a gente foi praticamente o “teste” da cidade, que ainda estava se adaptando a receber universitários. Sofremos um pouco no começo, com campos de estágio limitados, poucos locais disponíveis. Eu fiz boa parte do meu estágio em atenção básica, em Santa Terezinha, o que foi ótimo pra ver de perto o funcionamento do sistema.

Mas, no início, houve certa resistência. Parecia que a gente estava “invadindo espaço”. Hoje, a realidade é outra: o interno é visto como alguém que ajuda, mas naquela época não era bem assim.

Apesar dos desafios, a metodologia ativa da Unila funcionou muito bem pra mim. Eu sou muito visual, gosto de ler, pesquisar, fuçar. Não dependo tanto da aula expositiva. Se fico muito tempo só ouvindo, disperso. Então, o método baseado em casos clínicos e aprendizado em espiral foi perfeito pra mim. Ele me estimulava a juntar informações, raciocinar, investigar, e eu amo diagnóstico.

A metodologia ativa me ensinou a aprender sozinha, a ir atrás do conhecimento. Foi muito positivo.

Depois veio 2020, meu último ano, o ano da pandemia. Um ano que era pra ser de transição virou um caos. Mas foi também um divisor de águas. Atuamos firmes na linha de frente como internos. Fundamos a central telefônica de acompanhamento dos pacientes com Covid, e eu participei disso ativamente.

A gente abraçou aquilo como se fosse uma empresa nossa. Levava trabalho pra casa, acordava às quatro da manhã pra inserir pacientes no sistema, organizar planilhas com quem estava positivo, quem estava no quarto dia, no sétimo, quem já saía do isolamento. Era exaustivo, mas foi um aprendizado gigante.

Saímos “prontos”, ninguém sai realmente pronto, mas 2020 nos preparou de uma forma extraordinária pra lidar com o trabalho real, com o medo, com a responsabilidade e com o contato direto com o paciente.

Depois de formada, em 2021, ainda trabalhei um ano com Covid. E, então, decidi fazer residência. Durante a faculdade, eu tinha interesse em Ginecologia, Obstetrícia e Pediatria. No último ano, fui percebendo o que realmente me tocava. Fiz G.O., adorei, fiz partos, aprendi muito, mas percebi que não era aquilo. Depois fui pra Psiquiatria, que amo estudar, também gostei, mas ainda não era.

Aí veio a pandemia, entrei em Urgência, Emergência e Clínica Médica, e foi ali que meus olhos brilharam. A parte de diagnóstico, raciocínio, montar hipóteses, pensar em possibilidades, tudo isso me fascinou.

Fiz Cirurgia Geral, depois Pediatria, que era o último módulo. Meus colegas diziam “quando chegar na Pediatria, você vai decidir”, mas não, adorei, me envolvi, fiz o melhor, mas percebi que também não era.

Sou intensa em tudo o que faço. Se for pra sofrer, sofro de corpo e alma; se for pra ser feliz, também. Tento sempre extrair o melhor de cada experiência. E, mesmo com o caos da pandemia, lembro muito das coisas boas, do aprendizado, do crescimento.

No fim, a Clínica Médica foi o que me ganhou. O contato com diagnóstico, com o raciocínio clínico, com o manejo complexo, isso me encantou.

E o pulmão… bom, aquela fase do Covid me marcou. Pneumonias, TAP, pneumotórax, fibroses, tudo isso me fez amar essa parte. Ainda não descarto seguir algo nessa linha, mas hoje estou muito empolgada com a Medicina da Dor.

Às vezes penso: “poxa, tenho 38 anos”. Mas tudo bem. Decidi que, se for pra fazer Neuro, mesmo que com 40 e poucos, eu faço. A maioria dos médicos da dor são anestesistas ou neurologistas, e acho importante ter essa formação sólida.

Não que isso me torne melhor ou pior profissional, mas eu valorizo muito o aprendizado formal. E sei que nunca vou parar de estudar.

Às vezes me pego pensando “vou começar uma residência com 40”, mas logo penso: tá tudo bem. A idade chega, mas a energia continua. Tenho 38 e meio e a energia de uma menina de 20.

O importante é isso: estar de coração aberto, cheia de vontade de fazer, aprender e mudar. Se é pra evoluir, não há obstáculo. E é sobre isso.

Laura: Eu acho fascinante isso. Eu tenho amigos bem jovens que fazem medicina, e vejo que eles encaram de uma forma totalmente diferente de quem faz medicina como uma segunda faculdade. Já entram com outra carga, outra visão de vida. Às vezes já são mães, pais, têm responsabilidades diferentes.

Parece até outro curso, porque essas pessoas vêm com uma maturidade e uma bagagem humana que mudam completamente a forma de viver a profissão. Não é que os jovens não tenham maturidade, mas quem entra depois recebe as coisas de uma forma muito mais consciente.

E acredito que isso te faz exercer o teu trabalho com muito mais sensibilidade. Ter essa parte humana já mais amadurecida, em uma especialidade onde a escuta e a empatia são tão importantes, é algo que te torna única como profissional.

Eu achei incrível tudo o que você compartilhou. Só reforçou uma percepção que eu já tinha, e tenho certeza de que isso te diferencia.

E, Dani, eu fiquei muito feliz de ter essa conversa com você. Aprendi demais com a sua experiência. Espero que mais pessoas também tenham aproveitado tanto quanto eu.

E fico muito grata por você estar participando do nosso projeto. Você foi uma das médicas que fez a validação com a minha colega Ana Júlia, gostou e validou o nosso conceito.

O Telix é um projeto que, no momento, está focado na enxaqueca, mas, se Deus quiser, vai se estender para todas as 44 mil doenças catalogadas. O nosso objetivo é justamente esse: oferecer uma forma acessível de comparar tratamentos e fortalecer esse ecossistema de informação em saúde.

A nossa missão é encurtar o tempo entre o diagnóstico e o tratamento. Esses 17 anos que um paciente leva, em média, pra receber um cuidado adequado, o Telix nasceu pra reduzir essa espera.

Ninguém quer viver com dor. Todo mundo quer qualidade de vida. E, hoje, que estamos vivendo mais, isso é ainda mais essencial.

Os 40 são os novos 30, e você é a prova disso. Se sentir no coração que deve seguir, siga. Se for pra fazer, faça.

A medicina, e todas as profissões, exigem aperfeiçoamento contínuo. A tecnologia está mudando tudo rapidamente, e a única forma de acompanhar é estudando, sem preguiça, sem deixar a peteca cair.

Porque, se a gente para, a gente fica pra trás.

Dra. Danielle: Tem que ter fôlego, porque tá numa velocidade imparável, e a gente tem que acompanhar, tem que estar on.

Laura: Então é isso Dani, muito obrigada!

Dra. Danielle: Obrigada vocês pela oportunidade!